從未有一次，藥物臨床試驗如此受國人矚目，像閃亮的party queen 。
萬眾矚目的Remdesivir，諧音被叫作“人民的希望”。一個在埃博拉的臨床試驗中療效欠佳的小分子，突然成了救命神藥。吉利德官方聲明的謹慎態度讓人敬佩——沒有數據支持，未被證實療效——這是科學家應有的冷靜和客觀。要知道，吉利德作為藥物專利權人和開發者，并沒有主動申辦這項臨床試驗，僅僅為這項研究者發起的試驗提供藥物和其他必要的支持，“患者優先”。
“Remdesivir尚未在任何國家獲得批準上市，其安全性和有效性也未被證實。Remdesivir是在研藥物，沒有針對2019-nCoV的數據。在沒有任何已獲批的治療方案的情況下，治療醫生權衡了風險和獲益后提出用藥請求，在當地監管機構的支持下，吉利德提供了試驗性藥物Remdesivir，用于少數2019-nCoV感染者的急癥治療[1]。”
——吉利德官方聲明
Clinicaltrials.gov顯示，Remdesivir的臨床試驗申辦方是首都醫科大學。2月3日開始，無數“24小時內已顯療效、神藥”的傳言漫天飛舞。然而，直到2月6日，新華社官方視頻顯示才有第1例受試者接受了第一劑藥物[2]。
相比于網傳的第一版臨床試驗方案，筆者注意到Clinicaltrials.gov上最新公開的2個Remdesivir臨床試驗方案中：方案一擬入組308例輕、中癥患者；方案二入組452例重癥患者。兩個方案仍然是以安慰劑組作為對照，并未提及安慰劑組患者是否能接受其它基礎治療。226名重癥患者將被隨機分到安慰劑組，僅使用安慰劑治療的倫理性有待商榷。
“RDV placebo 200 mg loading dose on day 1 is given, followed by 100 mg iv once-dailymaintenance doses for 9 days.”
——Clinicaltrials.gov公開的安慰劑組給藥方案
《新英格蘭醫學雜志》發表的1例美國醫院使用remdesivir治療新冠患者的文章早已令人興奮不已。事實上，在這位患者使用remdesivir之前，其血清2019-nCoV已呈陰性，使用之后其口咽2019-nCoV呈下降趨勢，最終至陰性。一次靜脈輸注Remdesivir導致的癥狀減輕，對這個藥物的說服力有限。
文章作者非常謹慎地避免了任何樂觀夸大的結論：“盡管我們因患者臨床狀況惡化而決定特許使用remdesivir，但我們需要通過隨機對照試驗來確定remdesvir及用于治療2019-nCoV感染患者的其他試驗性藥物的安全性和療效[3]。”
筆者贊嘆中國研究者開展試驗的行動速度，科學嚴謹的臨床試驗是藥物的試金石。但是，沒有扎實的抑制新冠病毒的基礎試驗和早期臨床，筆者對這兩個僅以安慰劑為對照的III期試驗有些擔憂，并對“人民的希望”持謹慎的態度。
新冠肺炎臨床試驗花樣百出
非常時期，并非只有remdesivir的臨床試驗一枝獨秀，它只是一場狂歡中的party queen. 從1月底新冠爆發到現在的2周時間（截至2月8日），中國研究者們已經注冊了67項臨床試驗，其中54項登記在“中國臨床試驗注冊中心”[4]，13項登記在Clinicaltrials.gov。除去15項觀察性或預防性研究，其余52項試驗均旨在檢驗各類已上市或未上市的藥物治療新冠肺炎的療效。毫無疑問，這是新冠病毒帶來的一場臨床試驗的賽跑。
52項藥物臨床試驗匯總
1）52項臨床試驗的申辦方均為醫院研究者，沒有任何一項是由企業作為申辦方發起的。
盡快找到有效藥物去救治患者是所有人的希望，在缺少前期研究數據支持的情況下，超適應證用藥并不需要以臨床試驗的形式開展。筆者理解，在疫情爆發的情況下做試驗是最好的“時機”，但此時大量寶貴的時間和人力應該先以最個體化的方式每一個救治患者。事后再做全國大樣本量的回顧性的研究是不是更從容？
2）疫情中心的武漢各大醫院注冊了18項臨床試驗，占總數的三分之一。其余34項主要集中在醫療資源相對充足的北京、廣東、浙江和上海等地。
湖北武漢開展的18項臨床試驗
在醫療資源已經捉襟見肘的武漢，醫生們會不會更加勞碌？他們可能一邊要承擔繁重的治療任務，一邊要為臨床試驗做充足的研究設計和準備，還有執行嚴格的臨床試驗操作規范。又保證治療患者，有保證試驗質量，這是對一線醫生額外的一個巨大挑戰。
3）29項試驗納入重型、危重型患者，其中4項設立了安慰劑組或純中藥組。16項僅納入輕型、普通型患者；3項試驗適用于疑似、密接人群；4項適用于核酸陰性的治愈患者。后兩者以中醫藥治療為主。
中醫藥仍以預防和增強患者免疫力為主要功效。其治療功效，尤其是重癥患者的治療功效有待商榷。
納入重型患者的試驗
4） 8項純中醫藥治療，雙黃連、痰熱清、血必凈分別單獨用于治療輕型、普通和重型患者。其中2項以疑似患者為目標人群的試驗設置了純安慰劑對照組。
中藥干預密切接觸者或治愈初期患者，希望增強其免疫力，降低感染風險。對于疑似和確診的患者，特別是重型患者，筆者會對獨立中藥治療組患者存有擔心。
包含純中醫藥治療組的試驗
5）29項西藥治療方案，占所有干預性試驗的一半以上；此外還有15項中西醫結合臨床試驗，以驗證其是否比西醫常規治療組更加有效。除前述Remdesivir的試驗設置了純安慰劑對照外，1項羥氯喹的試驗也設置了純安慰劑對照組。
西藥仍是強有力的潛在治療手段，被給予厚望。除Remdesivir和ASC09外，其余均為已上市抗病毒藥物，安全性有所保證。但藥物機理，特別是針對新冠病毒的機理并十分不明確。有些藥物經體外細胞研究證明有一定的抑制病毒活性，但因為欠缺更多臨床前研究和早期針對新冠病毒的臨床研究，還無法推斷有效。
臨床試驗治療方案
*所有包含該藥物方案的臨床試驗
6）29個西藥治療方案中，4個為進口藥物，國內無仿制；4個未上市藥物。
呼聲較高的克力芝（洛匹那韋/利托那韋）為純進口藥（Abbvie），備受矚目的Remdesivir（Gilead）還未上市，若療效被臨床試驗證明，則須大規模生產和進口，短期內可及性堪憂。2月6日，湖南華納大藥廠宣布仿制瑞德西韋工藝攻關取得突破[5]，且不談專利許可問題，實現規模性生產還需時日。9個國產藥物中，阿比多爾和氯喹/羥氯喹生產廠家眾多，期待療效。
還有哪些藥物登場？
此前報道，中國科學院上海藥物研究所和上海科技大學聯合研究團隊發現一批可能對新型肺炎有治療作用的老藥和中藥。候選藥物包括蛋白酶抑制劑茚地那韋（Indinavir）、沙奎那韋（Saquinavir）、洛匹那韋（Lopinavir）、卡非佐米（Carfilzomib）、利托那韋（ritonavir）等12種抗HIV藥物，2種抗呼吸道合胞病毒藥物，1種抗人巨噬病毒藥物，1種抗精神分裂癥藥物，1種免疫抑制劑以及2種其他類藥物[6]。中國科學院遺傳與發育生物學研究所1月29日在bioRxiv網址發表的研究結果顯示：有10個已上市藥物（下圖）可能有潛在的病毒抑制能力[7]。
寫在最后，幾點建議：
1. 所有現有國內新冠病毒的臨床試驗數據共享，用以做回顧性大樣本分析，比較各種藥物的安全性和療效，找出最優方案。
2. 未來的試驗可借鑒埃博拉PALM試驗4個在研藥物并行驗證的設計[8]，如：克力芝 VS 瑞德西韋 VS 阿比多爾 VS 氯喹4組隨機分配治療組。
3. 避免使用安慰劑對照和純中醫藥治療，尤其是對于疑似或確診患者。
4. 對于抗病毒藥物，密切觀察可能的耐藥性，避免長期用藥。
5. 在有確切療效后，再考慮擴展使用同情用藥。
6. 流行病藥物（和疫苗）研發，多投入，不能停。
參考資料[1]//www.gileadchina.cn/news/press-releases/2020/2/announcement-for-remdesivir[2]//finance.sina.com.cn/stock/usstock/c/2020-02-07/doc-iimxyqvz1055827.shtml[3]//mp.weixin.qq.com/s/CfSnyAQ7ldjNCyA-I411JQ [4]//www.chictr.org.cn/[5] //www.warrant.com.cn/news/detail/21-1085.html [6] ttp://www.simm.ac.cn/xwzx/kydt/202001/t20200125_5494417.html[7] //www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.29.924100v1[8] //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1910993